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银屑病  

2016-10-23 07:58:50|  分类: 皮肤科疑难病治疗 |  标签: |举报 |字号 订阅

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银屑病
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疾病名称(英文) psoriasis
拚音 YINXIEBING
别名 牛皮癣,中医:干癣,风癣,
西医疾病分类代码 皮肤科疾病,
中医疾病分类代码
西医病名定义 银屑病(psoriasis)旧称牛皮癣,是常见的慢性炎症性皮肤病,基本损害为红色斑疹或斑块,上覆银白色鳞屑。可发生于任何部位,但以四肢伸侧和头皮较多。病程慢性,间以缓解期。易复发。
中医释名 其症状及好发部位都与本病相似。《外科大成)白庀条中说:"白?之形如疹疥,色白而痒,多不快,固有风邪客皮肤,血燥不能营养所致"。所以白庀酷似现代医学的寻常型银屑病。《医林改错》记载:"肌肤甲错……,血府逐瘀汤主之。"
西医病因 其病因与遗传、感染、变态反应、代谢障碍、自身免疫等有关。许多研究认定本病是具有遗传性,家族血缘关系明显高于普通人群,遗传方式和编码发病信息的基因位点不清楚。近来研究发现,定位于人类染色体bp21.3上的HLA基因簇的特定等位基因在本病中起一定作用,HLAⅠ类抗原B13、B17、B39、B57、Bw6、BW7和Ⅱ类抗原DR4、DR7均与本病相关,其中Bw6相对危险性最高。有人提出本病受多基因控制,与自然界生态环境(如气候)、人工环境三者相结合导致发病。发病常与病灶感染(如链球菌性咽炎、扁体炎)、内分泌障碍(月经、妊娠、哺乳)、代谢障碍有关,有的患者可在外伤或预防接种后发生。精神紧张、季节变换、寒冷潮湿、饮酒常为诱发因素。
中医病因 其血热的产生是多种因素引起,如七情内伤,气机壅滞,郁久化火,以致心火亢盛。心主血脉,心火亢盛则热伏营血;或饮食不当,平素嗜好烟酒及辛辣之物肥甘动风之品,以致脾虚湿盛,郁久化热,加之肌热当风,外受六yin之邪侵袭,内外相搏而发病。
季节 本病多为冬季发病,部分病例早期有明显季节关系,但久病后其季节性即不明显。
地区 城市高于农村,北方高于南方。
人群 各种年龄均可发病,但以青壮年为主。
强度与传播
发病率 银屑病发病率较高,在自然人群中的发生率为0.10%-2.84%。我国1984调查约为0.123%。本病患者有家族史的国内为11%-20%。外显率由不同基因控制,并受环境影响。双亲都患银屑病的子女发病较早且严重。发病年龄以青壮年(15~45)为多,多在秋冬季发作或加重,春夏减轻或消失。城市高于农村,北方高于南方。
发病机理 近年发现组织相容性抗原(HLA)与本病有关。寻常型银屑病患者中常见NLA17和HLAl3增高,关节炎型银屑病中HLA27可增高。部分病例发病前有病毒和细菌感染史。神经紧张可引起本病。部分病例在妊娠时发病或皮损加剧,少数病人在月经前后皮损加剧,因而本病似与性内分泌有关。部分病例在外伤后发病。饮食与本病无特殊关系,但饮酒常能激发本病。患者的细胞免疫功能偏低,血清lgA、lgE升高,lgM降低,唾液中分泌性lgA亦增高。血清中可能存在lgG抗体。在角层尚可见有角层自身抗体。银屑病的表皮增殖目前认为可能是环磷腺昔/环磷鸟苦、腺苷环化酶/鸟苷环化酶、前列腺素E/前列腺素F比例失去平衡的结果。表皮抑素的产生减少或银屑病细胞对表皮抑素的反应减弱也是可能的因素。总之,银屑病的发病机制目前尚不完全清楚,但与上述各点是有联系的。
中医病机 本病的形成,多属血分热毒炽盛,营血亏耗,生风生燥,肌肤失养所致。
病理 组织病理可根据病期、皮损类型、部位和治疗的影响有所不同,典型的示角化不全,角化过度。在疏松的角化不全细胞间夹杂着空气间隙,以致临床上鳞屑呈银白色。粒层变薄或缺如,在角化不全明显处尤为显著,为表皮增殖的结果。钉突呈规则性延伸,其下部增厚。真皮乳头延长,并有水肿和毛细血管扩张。乳头上方的表皮层变薄。基底细胞可行轻度海绵形成,甚至空泡形成和水肿变性。有丝分裂活性增加,在基底细胞中约增3倍。白细胞出乳头血管顶端逸出,入侵乳头上方的表皮。早期为单核细胞,以后有中性粒细胞移行,并在表皮皮内,通常在角化不全的角层内,形成Munro微脓疡。在活动性银屑病尚可见有少数海绵状脓疱。真皮中有淋巴细胞并偶有组织细胞浸润。在脓疱型银屑病,海绵状脓疱较大,其他表皮变化与寻常型相似,但角化不全和钉突的延伸较轻。真皮炎症浸润较重,主要是淋巴细胞和组织细胞,有少量中性粒细胞。红皮病型银屑病除银屑病的病理特征外,其变化与湿疹相似。毛细血管扩张,真皮水肿和细胞浸润显著,可有明显斑片状海绵形成。
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 病初血分热盛,毒入营血,蕴伏血络则红斑泛布,疹色鲜红;血热伤阴,脉络阻滞,气血运行不畅则起丘疹斑块;湿热燥盛,热伤营血,阴液被耗,肤失濡养则皮肤干燥,叠起鳞屑,病久反复发作;阴血被耗,气血失和,化燥生风或脉络阻滞,气血凝结不通则斑块顽厚,日久不消,缠绵难愈。总之,辨证属血热、血瘀、血燥所引起。中医对本病的辨证分型,各家不一,临床根据病患的脉症,因人辨证,不可拘泥死方,应灵活运用。
1.血热
证候:本型相当于进行期,皮疹发生及发展迅速,皮损系点滴状或斑块状,新的皮损不断出现,鳞屑较多,瘙痒明显,常伴有心烦,口渴,大便干,小便黄,舌质红,苔黄腻,脉弦或滑数。
辨析:①辨证:本病多见于寻常型银屑病。以皮损基底潮红,有鳞屑,剥之有点状出血点为主要辨证要点。②病机:血分热盛,毒入营血,蕴伏血络则皮损潮红,脱屑剥之有血点,瘙痒。脉弦为血热内盛之征。
2.血燥
证候:本型相当于稳定期,病程较长,皮损肥厚,色暗红,经久不退,皮肤干燥瘙痒,新生皮疹较少,原有皮损部分消退,舌质暗红苔薄白,脉结或沉细。
辨析:①辨析:本型临床症状轻,以皮损肥厚,皮肤干燥,瘙痒脱屑,脉缓或沉细为辨证要点。②病机:燥邪伤阴,阴血被耗,脉络阻滞,气血凝结不通,肌肤失养则皮损肥厚,皮肤干燥、脱屑、瘙痒。脉缓或沉细为阴虚血燥之征。
3.血瘀
证候:本型相当于退行期,皮损肥厚,色暗红,经久不退,鳞屑附着较紧,肌肤甲错,时有瘙痒,常伴有面部褐斑,舌质暗红,有瘀点或瘀斑,脉细缓涩。
辨析:①辨证:皮损肥厚、色暗红,经久不退,面部褐斑,脉细缓涩为辨证要点。②病机:气血瘀滞,脉络阻滞,肌肤失润则皮损肥厚,色暗红,经久不退。面部褐斑,脉细缓涩为血瘀之象。
4.脓毒
证候:在银屑病皮损上出现多数密集浅在性小脓疱,有的融合成片,有烧灼感,伴有发热,口渴,关节痛,尿黄,便结,苔黄,脉弦滑数。
辨析:①辨证:本型相当于脓疱型银屑病。以皮损出现多数密集小脓疱伴全身症状为辨证要点。②病机:系湿热蕴久,毒邪入里而发。
5.风湿阻络
证候:银屑病皮损合并关节病变,以手足小关节受损为主,关节肿、痛、活动受限,甚者僵硬
畸形,不能伸直,舌淡苔薄白腻,脉弦滑或濡。
辨析:①辨证:本型相当于关节病型银屑病,以皮损基础上合并关节病变为辨证要点。②病机:多因热毒入血,兼有风湿,痹阻经络所致。
6.热毒伤阴
证候:因银屑病自然发展或治疗不当而致全身出现弥漫性潮红,大量片状脱屑,伴有轻重不同的发热、畏寒、心烦、口渴等症状,溲黄赤,便干结,舌红绛,无苔或有裂纹,脉滑数。辨析:①相当于红皮症型银屑病,以全身皮肤弥慢性潮红,大量片状脱屑,伴有不同程度全身症状为辨证要点。②病机:系心火炽盛,兼有毒邪,郁火流串,入于营血,蒸灼肌肤而成。
西医诊断标准 银屑病诊断标准:
(一)症状
1.原发疹为帽针头至扁豆大小的红色炎性丘疹或斑丘疹,迅速增大,扩延全身,呈特有的淡红色,境界明显,表面覆银白色鳞屑。皮损可表现各种形态,如点滴状、钱币状、地图状、花瓣状、带状、蛎壳状等。
2.剥去鳞屑可露出半透明膜(薄膜现象)。剥去薄膜则见有小的出血点,称为Auspitz征。
3.皮疹可发生于全身各处,但以四肢伸侧,特别是肘、膝部好发,呈对称性。其次是头发、腰骶部。少数可见于腹股沟、腋窝、掌跖、指(趾)甲及枯膜部。发于指(趾)甲部者,甲根有“顶针状”小凹陷,临床称“顶针甲”。
(二)分型:本病临床上一般分为四型
1.寻常型:根据病程分三期。
(1)进行期:皮损浸润明显,鳞屑较厚,皮损周围红晕,受机械性剌激如针剌、搔抓或用剌激性较强的外用药物,常在所剌激部引起新的皮损,称同形反应,亦称Koebher征。
(2)稳定期或称静止期:病情稳定,暂停止发展,炎症减轻,无新皮疹发生。
(3)退行期或称恢复期:炎症基本消退,皮疹缩小变平,周围出现色晕,色晕扩大,皮疹消退。
2.脓疱型:以掌跖部多见,重者泛发全身,皮疹为在红斑基础上出现针头到粟米大小脓疱,或反复发作,常伴发热、关节痛等,疱液细菌培养呈阴性。
3.关节型:除有寻常型典型皮损外,伴关节痛,大小关节均可受累,可致骨质破坏,少数伴发热等全身症状。
4.红皮病型:常由不适当治疗及外用刺激性较强的药物而致,皮损呈弥漫性潮红、紫红,甚至肿张浸润,大量脱屑,常伴发热、寒战等全身症状。
[附]分型
1.点状银屑病:皮疹散在,如米粒或小豆大丘疹损害。
2.滴状银屑病:丘疹如水滴大者,开始散发,后来可演变成较大的鳞屑性斑块。
3.毛囊性银屑病:鳞屑性损害如水滴大,位于毛囊口。
4.钱币形银屑病:由丘疹演变或圆形鳞屑性斑片损害,边缘清楚,形如硬币。
5.环状银屑病:皮疹向周围扩大而中心减轻;形成环状。
6.地图状银屑病:皮损向周围发展,中心退化,互相融合,呈一种奇异图形,如地图上陆地轮廓者。
7.蛎壳状银屑病:此类型的鳞屑实质上是强烈渗出过程以后形成的痂,如蛎壳样。
8.弥漫性银屑病:身体大部分皮肤如整个胸廓、背部、四肢伸侧出现弥漫性大片银屑病损害。
西医诊断依据 临床诊断 1.基本皮损为炎性红色丘疹或斑丘疹,表面覆盖多层银白色鳞屑,刮除鳞屑可见发亮薄膜及点状出血现象,基底浸润明显,可有同形反应。根据临床表现不同,可分为寻常型、脓疱型,关节型及红皮病型四型。各有其不同的临床特点。脓疱型是在寻常型基础上出现多数无菌性小脓疱、脓湖;关节型除银屑病表现外,伴有关节肿胀、疼痛、变形;红皮病型是在银屑病基础上出现全身皮肤弥漫性潮红肿胀,大量麸皮样脱屑及正常皮岛。 2.有一定好发部位,依次为头皮、肘部、膝部、摩擦部位,也可泛发全身,包括粘膜部位及指(趾)甲。 3.任何年龄均可发病,但以青壮年为主。 4.慢性经过,缓解与发作交替出现,常持续多年。有一定季节性,一般冬重夏轻。 5.可有家族史。
发病 本病病程长,经过缓慢,有的自幼发病,持续十余年或数十年,缓解与发作交替出现,甚至有迁延终身者。
病史
症状
体征 一、临床表现
(一)寻常型银屑病
1.症状
(1)皮损初起为粟粒至扁豆大红色丘疹或斑丘疹,以后可逐渐扩大或融成钱币或更大淡红色斑块,境界清楚,周围有炎性红晕,基底浸润明显,表面覆盖多层干燥的银白色鳞屑。(2)刮除表面鳞屑后,其下为一层淡红发亮的薄膜,称薄膜现象,刮除薄膜可见露珠状散在的小出血点,称点状出血现象(Auspitz氏现象)。
2.体征:多层银白鳞屑、薄膜现象及AuspitZ现象是典型的临床特征。
3.临床分期
(1)进行期:为急性发作阶段,新皮疹不断出现,旧皮疹不断扩大,邻近皮损常相互融合,炎症加剧,鳞屑增厚,自觉瘙痒。此期如遇外伤,注射等可在损伤处发生皮疹,这种现象称"同形反应"(Koebner现象)。
(2)静止期:病情停止发展,无新发疹,处于稳定阶段。
(3)退行期:皮损逐渐消退,红色变淡,鳞屑变薄,直至皮疹完全消退。亦有先由中心消退形成环状者。皮损消退后可遗留色素减退或沉着斑,消退部位一般先自躯干及上肢开始,头部及下肢皮损往往顽固,常有迟迟不能消退的。
4.临床分型
(1)点滴状银屑病:皮疹自针头帽至水滴大小,不增大,多数散在,较多见于儿童,常伴发咽炎或扁桃体炎。
(2)钱币状银屑病:皮疹较大,呈圆形扁平斑片,状如钱币,有倾向融合。
(3)地图状银屑病:皮损继续扩大,相互融合成大片不规则地图状损害。
(4)环状银屑病:皮损中央消退或痊愈,周围增厚,形如环状。
(二)脓疱型银屑病
是指在寻常型银屑病皮损的基础上,突然出现密集、针头大至粟粒大的元菌脓疱,可分为泛发性及局限性两型。
1.泛发性脓疱型银屑病:临床少见。发病急剧,有全身不适,弛张性高热及白细胞增多。皮损发生前,局部先有灼热感,继之出现急性炎症性红斑或原有银屑病皮损潮红,出现多数密集针头至粟粒大黄白色无菌性表浅脓疱,很快扩大融合成大片疱壁灰白色,周围潮红的"脓湖",常侵及广大皮面。数日后脓疱干涸脱屑,其下出现新脓疱。在四肢屈侧、腹股沟、腋窝及其皱襞部,常因摩擦而出现糜烂湿润和结痂。常伴有沟状舌及指(趾)甲损害,甲床可有小脓疱。本型青壮年多见。其发生与应用皮质类固醇激素骤然停药或感染、药物刺激等有关。本型常呈周期性发作,预后较差。
2.局限性脓疱型银屑病:多限于掌跖,亦称掌跖脓疱型银屑病。损害为对称性红斑,常在大小鱼际或是跖部成批发生多数淡黄色针头至粟粒大小的脓疱,基底潮红,疱壁不易破。约1~2周脓胞干涸,结黄褐色痂,痂脱落后可出现小片鳞屑,其下又可出现新脓疮。皮损有瘙痒或疼痛,有时亦可有全身不适或低热。伴有沟状舌或甲损害,身体其它部位可见银屑病皮损。
病情时轻时重,反复发作,可转变为泛发性。
(三)关节型银屑病
可分为:
(1)远端性关节灸:以远端指(趾)间关节炎为仅有或特殊的临床表现,关节红肿、畸形,常从足跖开始,以后累及其他关节,常为非对称性,无尺侧偏斜,男性较多见。疼痛较类风湿关节炎为轻,常伴有甲营养不良变化。
(2)毁形性关节炎:多侵犯手足小关节、脊柱和骶髂关节,特征为进行性关节旁侵蚀,以致骨质溶解,但无痛。男女均可受累,病情严重且广泛。关节炎的临床表现及x线征象与类风湿性关节炎相似,但较轻,损害较不村称,脊柱损害多见。血清类风湿性因子阴性。
(3)类风湿性关节炎样关节炎:临床表现酷似类风湿性关节炎,然与共不同者,尚可有炎症性远端指间关节病变。红皮病型银屑病可由慢性银屑病发展而成,或较罕见的为其初发表现。常由局部治疗的反应所引起,几乎全身皮肤受累,但常有边界很清楚的小片正常皮肤存在,称为皮岛,可保留银屑病皮损的特征。治疗后常可减轻至原来银屑病状态,预后良好。
(四)红皮病型银屑病
多因银屑病急性期治疗不当发生,如外用刺激性较强的药物或长期大量皮质类固醇激素内用突然停药或减量过快。少数可由寻常型银屑病急性期自行演变而成。另外,脓疱型银屑病消退过程中亦可出现红皮病改变,临床表现似红皮病。本型初起在原有银屑病皮损部位出现潮红,迅速扩大,最后全身皮肤呈弥漫性潮红肿胀,炎性浸润明显,表面附有大量麸皮样鳞屑,不断脱落,其间常有岛屿状正常皮肤称为"皮岛",手足常呈套样角质剥脱,甲混浊肥厚脱落。多伴有发热,头痛,白细胞增高,表浅淋巴结肿大等,病情顽固,易复发。
(五)"不稳定"银屑病,可由急性细菌或病毒感染,变态反应,有强烈刺激的外用药物如芥子气、焦油、水杨酸等,及服用抗疟药和皮质激素等诱发。关节病型和全身性脓疱型易转变为本型。原银屑病的损害特征消失,全身皮肤受损,瘙痒较严重。病程漫长或病情剧烈,常复发,预后不良。
(六)儿童及老年银屑病
(1)儿童银屑病:以女孩为多,男女之比为1∶1.3。女性发病较早,这可能与女性发育较早有关。儿童银屑病家族史阳性的比成人高,有遗传因素者发病较早。发病诱因以感染为主,成人则以精神因素为主。点滴状损害比成人多见粘膜损害罕见,甲病变以及关节症状也显著减少。初发部位儿童以四肢较多,成人以头皮最多。近期疗效较成人佳。
(2)老年银屑病:男女之比为3.1∶1。鉴于一般人群中,60岁以上者是女性多于男性,说明本病老年男性患者占明显多数。家族史阳性率在老年银屑病为零,成人银屑病为13.8%,儿童银屑病为18.1%。诱发因素中精神因素比青壮年少,可能因老年离退休,来自工作和社会方面的压力和精神负担较少。非寻常型占7.3%,比成人中5.4%为高,在儿童中则仅3.9%。非寻常型中,以红皮病型居多数,而儿童银屑病以脓疱型稍多。皮损形态以斑块状为主,以稀疏散在或局限者居多数。指(趾)甲和粘膜损害显著多于青壮年银屑病,可能系病程较长之故。对治疗的药效反应趋弱,且不良反应较重,故老年银屑病应避免使用毒性大、副作用大的药物,以免产生不良后果。
二、体征
多层银白色鳞屑,发亮的薄膜及点状出血现象是本病的临床特征。可见同形反应,脓疱型可见无菌性脓疱、脓湖;关节型可见关节肿胀、变形;红皮病型可见皮肤弥漫性潮红肿胀,多量麸皮样脱屑及皮岛。
体检
电诊断
影像诊断
实验室诊断
血液
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 1.脂溢性皮炎:发于头部者应与头皮银屑病鉴别。脂溢性皮炎鳞屑少而薄,呈油腻性带黄色,刮除后无点状出血,无束状发但常有脱发,易向下蔓延至颈、面、胸背等部位。
2.玫瑰糠疹:好发于躯干及四肢近端,为多数椭圆形小斑片,基底炎症轻,鳞屑细小而薄,有母斑,无点状出血现象,皮疹长轴与皮纹及肋骨方向一致。病程数周,消退后不易复发。
3.毛发红糠疹:在斑片周围常能见到毛囊角化性丘疹,其损害表面覆盖密集细小的鳞屑,不易剥脱。掌跖部往往有过度角化。
4.副银屑病:鳞屑较薄,基底炎症轻微,刮除鳞屑无薄膜及点状出血现象,发病部位不定,多无自觉症状。
5.扁平苔藓:皮疹为紫红色多角形扁平丘疹,密集成片或呈带状,表面有蜡样光泽,可见Wickham纹,鳞屑薄而紧贴,不易剥脱。伴有剧烈瘙痒,组织象有特征性改变。
6.慢性湿疹:尤其发生于小腿的慢性肥厚性银屑病,应与小腿慢性湿疹鉴别。湿疹往往有剧烈瘙痒,鳞屑不呈银白色,皮肤浸润肥厚、苔藓样变及色素沉着等同时存在。
7.神经性皮炎:发于小腿的神经性皮炎与限局于小腿的银屑病甚相似,但神经性皮炎以苔藓样变为主,非厚积性鳞屑,瘙痒剧烈,无薄膜及点状出血现象。
8.头白癣:需与头皮银屑病鉴别。头白癣多见于儿童,损害为灰白色糠状皮屑,有断发及脱发,真菌检查阳性,Wood灯显亮绿色荧光。
9.盘状红斑狼疮:颜面银屑病需与盘状红斑狼疮鉴别。后者损害表面覆有灰黄色粘着性鳞屑,鳞底面有角质栓,患处留有萎缩性瘢痕。
10.掌跖脓疱病:掌跖脓疱型银屑病与掌跖脓疱病都常在掌跖部发生脓疱,但前者除掌跖部有脓疱外,其它部位常有银屑病损害。
11.类风湿关节炎:需与关节病型银屑病鉴别。类风湿关节炎多侵犯近心端小关节,不伴发银屑病及指(趾)甲损害,类风湿因子阳性。
12.红皮病型银屑病需与其它原因引起的红皮病相鉴别。前者有银屑病史。一般是在银屑病急性期用药不当引起,有时能找到个别残存的典型银屑病皮损,这对确认银屑病型红皮病很有帮助。
中医类证鉴别
疗效评定标准 1.治愈:皮疹消退95%以上。
2.好转:皮疹消退50%以上。
3.未愈:皮疹消退不足50%。
预后
并发症
西医治疗 治疗可使银屑病缓解,但不能防止其复发。在治疗中应向病员说明本病无传染性,一般对全身健康无影响。除急性进行期外,应经常用热水肥皂洗涤。急性进行期禁用紫外线照射或强烈的有刺激的外用药物。
一、全身治疗
1.维甲酸类:对脓疱型和红皮病型银屑病有良好效果,用于治疗本病的主要药物依曲替酯:一般用量脓疱型0.5~1mg/kg/日,红皮病型0.3~0.4mg/kg/日,分2次口服。疗程4~8周,病情缓解后逐渐减量,与光化学疗法联合使用可提高疗效。
2.免疫抑制剂
(1)氨甲喋呤:主要适用于红皮病型、关节病型、脓疱型及泛发性银屑病其他方法难以控制的病例。用法不一,有用单剂量口服、肌注、静注,每周1次,每次2.5~50mg;有每周7.5mg,有12小时2.5mg连服3次,以后每周以同样方法给药。症状控制后每周服1片巩固疗效。
本治疗量与中毒量很接近,比较严重的付作用是肝脏广泛纤维化。应用时要注意安全。有肝肾功能及造血系统异常、妊娠、活动性消化性溃疡及传染病时禁用。
(2)乙亚胺:每日3OO~400mg或6~7mg/kg/日,分2~3次口服,3~4周为1疗程。亦可每周服药5~6天,停药1~2天,以减少副作用。本品近年报告引起白血病的较多,故最好不用。
(3)乙双吗淋:是乙亚胺的衍生物。每次0.2g,每日3~4次口服。副作用同乙亚胺。
(4)丙亚胺:对关节病型银屑病的疗效优于氨甲喋呤,对肝脏的毒性较小,主要副作用是白细胞减少,最初剂量为125mg,每日3次,每周服2天。4~8周后根据白细胞计数增加剂量,125mg或250mg,每日3次,每周服2天,交替使用。
(5)羟基脲:适用于广泛性、顽固性银屑病及脓疱型、红皮病型银屑病。每次0.5g,每日2次,4周为1疗程。副作用主要是骨髓抑制,胃肠道反应,禁忌症同氨甲喋呤。
(6)白血宁:此药毒性强,且停药后易复发,故宜慎用。适应症、禁忌症同氨甲喋呤。用量以小剂量为宜,每次0.25mg,1日2次,10~12天1疗程,可连用2个疗程,疗程间休息1周。
3.维生素类(1)维生素A:可维持上皮细胞的正常发育。口服5万u,每日3次。肌注30~60万u,分2次肌注。
(2)维生素B12:500~1OOOμg,每日1次肌注。
(3)维生素C:口服0.2每日3次;静注每日0.5~1.Og;静滴每日3g,疗程1个月,对急性泛发皮损广泛的点滴状银屑病疗效较满意。
(4)维生素D2:对急性进行期及脓疱型银屑病有一定疗效。成人每次口服1~2万u,每日3次,或多次40万U肌注。用药时应注意补充钙剂及防止肾脏损害。
(5)其它:有报告用维生素B1、B6、E、D3、K4等治疗本病,其疗效不肯定,可作为一般辅助治疗药物。
4.免疫调节剂
(1)左旋咪唑:50mg,每日3次口服,每周服3天休息4天,连用1~3个月可见效。
(2)混合疫苗、死卡介苗:每周注射1支。
(3)其它:有报告用特异性转移因子胸腺肽、转移因子等治疗银屑病获得一定疗效。
5.静脉封闭疗法:用于急性进行期:0.25%普鲁卡因溶液10ml缓慢静推,每日或隔日1
次,或普鲁卡因0.25g加5%葡萄糖液500ml,维生素C1~2g,静脉点滴,10次1疗程。用前需做普鲁卡因皮试。
6.抗生素:主要用急性点滴型银屑病伴有上呼吸道感染、扁桃体炎及咽炎者,可选用红霉素青霉素、新青霉素及头孢菌素等。而甲砜霉素治疗脓疱型银屑病见效快,疗效高,副作用小。成人每日0.5~1.Og,分3~4口服,或肌注0.4g,每日2次。
7.皮质类固醇激素:目前不主张内用,对关节病型或全身性脓疱型其他疗法无效时可考虑慎用。
8.其它:近年来报告用银屑灵、环孢菌素A、雷公藤制剂、强力宁酮康唑、维脑路通等治疗银屑病取得较好疗效,临床上可酌情选用。
二、局部疗法
1.焦油类制剂:常用2%~10%煤焦油、松馏油、糠馏油及黑豆馏油等,每日1~3次。
2.蒽林制剂:0.1%~1%蒽林软膏、糊剂或乳剂外涂,刺激性较强,可于涂药后洗去减少刺激。或配合照射,紫外线5~20分钟。
3.皮质类固醇激素制剂:乐肤液、去炎松尿素软膏、氯氟舒松软膏、氟轻松软膏等外涂或封包,每日2~3次。
4.维甲酸:有一定刺激性,一般常用浓度为0.025%~0.3%,配成溶液、霜剂或凝胶剂。每日1次外用。
5.免疫抑制剂:1:10000氮芥,10%争光霉素0.1g,10%~15%喜树碱,0.1%~0.5%秋水仙碱等溶液或软膏外用。对顽固性皮损有较好疗效。
三、物理方法
1.三联疗法:系紫外线照射加浴疗及外用药物。1925年Goeckerman提出,至今仍认为是一种比较安全有效的疗法。适用于冬季稳定期病例,夏季进行期病例不宜应用。原法系先在皮肤上薄涂一层煤焦油软膏,而后依次进行紫外线照射,接着进行药浴。多年来许多临床工作者在方法上作了不少改良与简化。中国医科院皮研所改进方法是先行水浴(清洁液)然后照射紫外线,最后外用黑豆馏油软膏(由低浓度逐渐增加),每日1次,适用于各期银屑病。
2.光化学疗法(PUVA):8-甲氧补骨脂素(8-MOP)0.6mg/kg口服或0.1%~0.5%酊剂
外用。服药后2~3小时或外用后1~2小时进行光疗。开始用最小光毒量,隔日1次,随着皮肤色泽加深,光敏感性降低,应逐渐加大剂量。当皮损消退95%左右时,应逐步改为每周治疗
1次,每2周1次、每3周1次,治疗30次以上无效者,可改用其它疗法。疗程不宜过长,总积累量不宜超过500~600g/cm2。适用于久治不愈的寻常型银屑病和对一般治疗无效或因副作用严重而不能继续治疗的红皮病型及脓疱型银屑病患者。光敏感者及严重器质性疾病患者、少儿及孕妇患者禁用。
3.沐浴疗法:沐浴可去除鳞屑,清洁皮肤,改善血液循环和新陈代谢。常用有硫黄浴、糠浴、焦油浴、矿泉浴及中药浴。
中医治疗 本病的治疗,辨别皮疹的寒、热、风、湿对于立法是非常重要的。皮损分布颜色、性质的不同是银屑病辨证的依据。如皮疹分布在四肢伸面的属阳,屈面则属阴;头面,上肢及驱干上部的多属风,下肢的多属湿;皮疹基底潮红,多属热燔营血。同时还应结合脉、舌的变化加以全面分析,苔黄燥为热在气分,黄腻为热在肝胆;脉沉细或濡细则为虚寒等。
一、辨证选方
1.血热
治法:清热解毒,凉血祛风。
方药:《朱仁康验方集》克银Ⅰ方加减。土茯苓30g,忍冬藤15g,草河车15g,白鲜皮15g,北豆根10g,板蓝根30g,威灵仙10g,生甘草10g,生槐花20g,紫草30g,生地30g,丹皮10g。口渴、心烦、便干加生石膏30g,栀子10g,大黄10g(后下)。水煎服,每日1剂分2次服。
2.血燥
治法:滋阴养血润燥,佐以清热解毒。
方药:克银Ⅱ方(朱仁康《名医验方精选》)加减。生地30g,丹参15g,玄参15g,麻仁10g,白鲜皮15g,草河车15g,北豆根10g,大青叶20g,白花蛇舌草30g。若脾虚湿盛加白术10g,生薏仁30g;上焦热盛加水牛角5g;皮肤瘙痒甚加地肤子20g,乌梢蛇6g,蝉蜕10g,苦参15g等。
3.血瘀
治法:活血化瘀行气。
方药:消银化瘀汤加减。当归30g,川芎20g,丹参20g,鸡血藤20g,川牛膝12g,全虫10g,蜈蚣2条,银花40g,土茯苓30g,三棱10g,莪术10g,甘草10g。若月经不调加香附20g,益母草30g,艾叶10g。气虚加黄芪12g,党参15g。
4.脓毒
治法:清热凉血,解毒除湿。
方药:解毒凉血汤加减。水牛角6g,生地15g,丹皮10g,白茅根30g,银花30g,连翘15g,大青叶15g,生薏米15g,苦参10g,滑石粉15g,白鲜皮30g。水煎每日1剂,分2次服。
5.风湿阻络
治法:活血通络,祛风除湿。
方药:独活寄生汤加减。秦艽10g,防风10g,独活10g,桑枝30g,威灵仙10g,白鲜皮15g,土茯苓15g,当归10g,赤芍10g,鸡血藤15g,牛膝10g。水煎服,每日1剂分2次服。
6.热毒伤阴
治法:清营解毒,凉血养阴。
方药:解毒清营汤加减。生玳瑁6g,生栀子6g,川连3g,银花30g,连翘15g,公英15g,生地30g,白茅根30g,丹皮15g,石斛15g,玉竹15g,麦冬10g。水煎每日1剂分2次服。
二、外治法
1.禁用刺激性较强的药物,可用安抚保护剂。如5%~10%硼酸软膏,清凉软膏或黄连软膏,一扫光擦每日2次。
2.回春消?膏外擦(硫黄15g,冰片3g,樟脑5g,苦矾5g,雄黄10g,水杨酸10g,白玉霜灵药12g,凡士林500g。)每日2~3次外擦。
3.石榴皮软膏(石榴皮粉25g,樟脑1g,石炭酸1g,凡士林500g,石榴皮1份炒炭碾末,麻油3份,调成糊状备用)外擦2次/日。4.药浴:苦参、麦冬、桃叶各200g,加水5000ml,煮沸30分钟。适温洗浴,每周4~5次,急性期禁用,以免继发皮肤病。
三、专方验方
1.克银Ⅰ方:土茯苓30g,忍冬藤15g,山豆根10g,板蓝根15g,草河车15g,白鲜皮15g,威灵仙15g,生甘草6g。水煎服每日1剂。
2.克银Ⅱ方:生地30g,丹参15g,元参15g,麻仁10g,大青叶15g,山豆根10g,白鲜皮15g,草河车15g,连翘10g。每日1剂。
3.三藤二黄汤:雷公藤(根去皮)、红藤、鸡血藤、黄芪、黄柏各20g,每日1剂,水煎服。风热加乌蛇、防风;挟湿加苍术泽泻;偏热加茅根、生地;燥甚加当归、天麦冬;兼瘀加红花、丹参、紫草。
4.消银解毒汤:水牛角片30~60g,板蓝根25g,蚤休、白鲜皮、土茯苓各30g,金银花20g,丹皮15g,生地20~30g,赤芍20g,苦参10~15g。咽痛加北豆根、连翘;胸中烦热加黄连、栀子;全身瘙痒剧烈加全蝎海桐皮;斑色鲜红属血热盛者重用水牛角片、金银花、丹皮。日1剂,水煎服。配合外用苦蛇酊,10%硫黄软膏等。
中药 克银丸、复方青黛丸、消银丸、凉血消银丸等。
针灸 1.羊肠线埋藏法:以辨证取穴为原则,主穴取肺俞,灵台、肝俞、脾俞。配穴取曲池、足三里、肾俞、三阴交、太冲。根据病情的局限及泛发性,每次取穴2~4个,3次为1疗程,每间隔3个月可进行下1疗程。3疗程无效者即作无效处理。
2.洋金花睡眠疗法:内蒙古通辽市中医院李素华等人采用洋金花睡眠法治疗牛皮癣疗效满意。方法:病人空腹、排尿后测体温、血压、呼吸,然后静脉给药。第一组属基础用药:0.9%氯化钠20ml加氯丙嗪40mg,异丙嗪25mg缓慢注射5~10分钟。接着用第二组治疗药物:0.9%氯化钠20ml加洋金花注射液10mg,儿童减量。用药20分钟患者睡眠,6小时后苏醒,每月1次,2次1疗程。
3.狼毒注射疗法:将狼毒生药提取制成100%注射液,每支含狼毒生药4g。治疗方法:寻常型银屑病成人每次1支,每日1~2次肌注;10岁以下儿童每日注射半支或1支,隔日注射1次。4.去屑丸脐疗法:制马钱子25g用香油炸鼓,轧成细末,核桃仁12个炒焦轧油,朱砂6g,3味药拌匀,然后入水银35g(先加适量香油)混匀做成鸡蛋黄大小的药丸15个。患者肚脐洗净后,取药丸1个放入脐内固定,24小时更换新药丸,用过的药丸可用之外擦皮肤。
5.熟地黄治疗银屑病的临床及实验研究:新乡医学院一附院王槐三等,将熟地黄提取制成50%注射液,每支2ml,每支含熟地黄1g,每次1~2支,每日或隔日1次,肌注。治疗期间停用其它治疗银屑病的药物。
6.当归注射液丹参注射液穴注疗法:吉林省中医药学校张殿龙、王淑霞、杨东欣采用皮肤解毒胶囊加穴注治疗银屑病疗效可靠:①皮肤解毒胶囊:土茯苓、重楼贯众黄芩、黄柏、大黄各等份,研细末后混匀装胶囊,每次口服4粒,每日3次饭后服。②穴注:药物用当归注射液或丹参注射液均可,选穴:以肺俞穴为主,配穴曲池、足三里。每穴每次注药1.5~2ml,每日1次,1周为1疗程,休息1周后再行第2疗程。
7.针刺神道灵台疗法:选用不锈合金钢丝制成粗1.0mm,长2寸针灸针,针头不宜太锐,患者端坐,头下低,肩下垂,两前臂叉于胸前,使背部皮肤拉紧。穴位常规消毒。医者一手指固定进针点,一手指持针向下选20~30度角,由神道穴快速刺入,沿皮下平刺达灵台穴,进针1~1.5寸,以患者局部或双臂沉、酸、麻、胀为度。留针30~40分钟,每周3次,2个月为1疗程。
推拿按摩
中西医结合治疗 1.根据银屑病组织象有表皮细胞过度增殖和西药抗肿瘤药物治疗本病有效的启发,近年来有许多报导从抗肿瘤途径探索中草药对本病的治疗效果,如菝葜白花蛇舌草乌蔹莓半枝莲、土茯苓、喜树碱、靛玉红、雷公藤等均有一定疗效,治疗中可供参考。
2.从活血化瘀方面探索治疗银屑病的研究越来越受到关注。许多研究说明通过活血化瘀方法可改善机体微循环,促使银屑病细胞增生病变的转变或吸收,同时起到抑制细胞过度增殖的作用。活血化瘀的单味中药很多,如狼毒、丹参、红花、桃仁虎杖、六月雪、平地木等复方多见随证加减,更是数不胜数。都积累了较多的病例,取得了较好的疗效。此方法防治银屑病很有前途,受到广大中西医所推崇,也有待于进一步研究探讨。
3.光化学方法治疗银屑病是西医应用较早,疗效较好的方法之一。中药加黑光疗法不仅把黑光疗法移植过来,并且加以发展,在光毒反应、光力学反应方面有了新的进步,这是中西医结合治疗本病的良好开端,临床中可酌情选用。
4.不同的病例有不同的激发和诱发因素,应给以相应对症治疗。如由链球菌性咽炎激发者在用抗生素控制感染的同时,可服用银花、板蓝根、桔梗、大青叶、甘草水煎制剂。细胞免疫功能偏低者在用西医细胞免疫方法治疗的同时,可口服黄芪、党参、白术、山药麦门冬黄精山萸肉、三七巴戟天和等中药汤剂以增强免疫力。
二、西药外用配合中药内服
稳定期西药外用作用直接疗效明显,初时浓度宜低,以后酌情增加。如皮损广泛,外用药吸收较多时易引起中毒,此时宜将病损划分为几个区域,各区擦以不同药物。常用西药如硫黄、水杨酸(5%~10%软膏或酒精溶液)、煤焦油(2%~10%软膏)、喜树碱(10%~15%喜树酊)、维生素A(0.025%~0.1%维生素A酸酯)等。中药内服重在凉血活血、祛风除湿,药如丹皮、山栀萆薢、白鲜皮、荆芥、银花、丹参等。
三、中药外用配合西药内服
急性期不宜用刺激性较强的药物外用以免激发红皮病。中药制剂外擦(涂或洗)具有无刺激、无毒且疗效稳定、直接的作用。选药原则:清热解毒、活血止痒。药如:黄连、黄芩、黄柏、地肤子蛇床子、苦参等。内服西药旨在抑制表皮细胞分裂,增强免疫功能。药如氨甲喋呤片(针)剂、乙双吗啉胶囊、维生素A、C、D2及转移因子等。
护理
康复
预防
历史考证 祖国医学最早有类似银屑病的记载,早在隋唐时代巢氏《诸病源候论》即有"但有匡部皮肤瘙痒,搔之白屑出"的记载。明代《外科正宗》及清代《医宗金鉴》有的"干癣"、"风癣"、"牛皮癣"等记载。


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